目次

第1章 品質不良とポカミス

1-1 こんなときのポカヨケは?

1-2 品質管理と品質保証

1-3 ミスとエラー

1-4 ポカミスとは

1-5 人間はミスをするもの

1-6 4M1Iと品質との関係

1-7 人間の行動特性の弱み（その1）

1-8 人間の行動特性の弱み（その2 注意）

1-9 新聞記事に見る人間の行動特性

コラム サンゴ（珊瑚）とりんご（林檎）

第2章 どんなポカミスが多いのか

2-1 ミスの種類とは

2-2 ポカミスを分類してみると（その1）

2-3 ポカミスを分類してみると（その2）

2-4 どんなポカミスが多いのか（その1）

2-5 どんなポカミスが多いのか（その2）

2-6 どんなポカミスが多いのか（その3）

コラム 短期記憶の不正確性

第3章 ポカミスの原因をさぐる

3-1 ポカミス（ヒューマン・エラー）の原因（その1）

3-2 ポカミス（ヒューマン・エラー）の原因（その2）

3-3 ポカミスの原因の背景（その1）：注意と不注意

3-4 ポカミスの原因の背景（その2）：人の五感

3-5 ポカミスの原因の背景（その3）：記憶

3-6 ポカミスの原因の背景（その4）：インターフェース

3-7 ポカミスの原因の背景（その5）：その他

3-8 エラーの形態と直接原因を再度考える

コラム 記憶術

第4章 ポカミス防止策のポイント

4-1 真因の把握

4-2 ナゼナゼ5回

4-3 ナゼナゼシート

4-4 三現主義

4-5 慣れや無関心による未確認

4-6 部品の誤使用、混入

4-7 ポカミスの多い作業者

4-8 指示、連絡

4-9 「決めたこと」の実行

コラム 反射的動作

第5章 ポカミスを撲滅する装置や仕組み

5-1 ポカヨケという言葉

5-2 ポカヨケを考える手順

5-3 自己保持回路の習得

5-4 不具合検出の方式

5-5 ポカヨケの方式

5-6 不具合を止める仕組み

5-7 源流改善が最善策

5-8 例題「ボタンを押し間違えた」を考える

コラム フール・プルーフ、フェイル・セイフ、フェイル・ソフトリィ

第6章 作業や環境から考えるポカヨケ

6-1 5Sの基本は躾

6-2 現品と情報の一致化

6-3 作業時間や休憩時間

6-4 仕事のリズム

6-5 人間関係

コラム 「初物」と「初品」

第7章 ポカヨケと管理者の役割

7-1 ポカヨケの定着活動

7-2 管理者の管理意思

7-3 管理者の現場巡回

7-4 質問の仕方

7-5 再び管理者の現場巡回

7-6 ポカヨケと管理者の役割

コラム 学習曲線

第8章 チームワークによるポカヨケ

8-1 朝礼、終礼を生かすポカヨケ

8-2 職場チームでの問題の共有化

8-3 問題の探し方

8-4 順次検査と「声かけ」

コラム やる気の源「達成への自信」

第9章 まとめ

9-1 原因を把握する

9-2 再発防止対策

9-3 まとめ