看護の現場ですぐに役立つ 看護記録の書き方

概 要

看護記録は、患者さんの日々の状態を記録するだけでなく、医療の透明性を確保するのに欠かせない記録です。特に、看護記録は医療訴訟における重要な証拠とされています。しかし、新人ナースは日々の業務や看護スキルの取得に追われ、看護記録の書き方を学ぶ余裕がありません。本書は、新人ナースのための看護記録の基礎知識と、簡潔で実用性の高い書き方を学べる入門書です。患者さんのために看護記録をムダなく的確に書きましょう!

著者 大口祐矢
価格 本体1500円(税別)
ISBN 978-4-7980-4438-5
発売日 2015/10/9
判型 B5
ページ数 140
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目次

chapter1 看護記録の基本をマスターする

看護記録とは

看護記録の構成要素

電子カルテ

看護記録の情報開示

ちょっと休憩 看護記録は看護助手が書いてもよい?

chapter2 看護記録の基本

基礎情報

看護問題リスト

看護問題(看護診断)

看護計画

経過記録

経過記録(1) SOAP(ソープ)形式

経過記録(2) フォーカスチャーティング

経過記録(3) 経時記録

看護サマリー

記録のルール

ちょっと休憩 看護師の勤務時間はどうなっているの?

ちょっと休憩 看護のやり方ってどんなものがあるの?

診療情報の開示の視点からの看護記録

看護必要度と看護記録

重症度、医療・看護必要度の評価時刻

chapter3 看護記録の書き方

書き方の基本原則

ちょっと休憩 医療用語について

読みやすく納得ができる真実

看護記録を効率よく書くコツ

オープンクエスチョンとクローズドクエスチョン

chapter4 事例から学ぶ看護記録の書き方

看護記録の書き方 事例(1) 患者が転倒した

看護記録の書き方 事例(2) 麻薬残数の確認

看護記録の書き方 事例(3) 患者が急変した

看護記録の書き方 事例(4) 経管栄養中に経鼻胃管を自己抜去した

看護記録の書き方 事例(5) 褥瘡が発生した

chapter5 看護記録の注意点

看護倫理

看護倫理において対立する主張

倫理的な視点からの看護記録の書き方

書くべき内容と書いてはいけない内容

個人情報であること

ちょっと休憩 カルテの略語はほかにもあるの?

情報の共有と守秘義務

看護記録と裁判の関係

appendix 資料 記録用紙の記載例

基本情報用紙

看護問題

看護計画

経過記録

フローシート

退院・転院時看護要約(看護サマリー)

日常生活援助状況

ヒヤリ・ハット報告書

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